«Vanskelig» pasient

Vi må skjelne mellom hva som faktisk er skjult og hva vi rett og slett ikke tar oss tid til å oppdage. Det som skjuler seg bak komplekse symptomer er medisinsk vanskelig. Først til det aller mest åpenbare, nemlig de personlige lidelsene som ligger rett foran oss.

Rett over fjorden fra Oslo ligger Nesodden. Jeg husker en eldre kvinnelig pasient ved et sykehjem der, hun var alltid sint og avvisende. Blant personalet var hun kjent som den grinete dama, den som ingen ville ha noe med å gjøre. Som assistent-vikar i 1999 hadde jeg liten innflytelse over prioriteringer, og den lille tiden jeg hadde utover praktisk arbeid ble raskt slukt av forefallende oppgaver. Løft, oppvaskmaskin, søppel, måltider. Derfor ble jeg ofte henvist til den grinete dama.

Jeg tok meg tid, og fant raskt ut at hun slett ikke alltid var sint. Tvert imot var hun interessert i å prate, bli lyttet til. Hun ønsket samtaler om livet eller om verden utenfor.

Som assistent opplevde jeg omsorgspersonens verste spagat. Mennesker med åpenbare symptomer på angst, depresjon eller komplisert sorg ble henvist til smuler. Som amatøren jeg var, prioriterte jeg å sette meg ned og prate med dem. Forsøkte å nå frem til samtaler som interesserte dem, som vekket noe hos dem, forsøkte å forstå hva de var opptatt av.

Det syntes avdelingssykepleieren lite om, og det endte med refs, flere ganger. Oppvaskmaskinen måtte ryddes, bordet dekkes og syke skulle løftes. Avdelingens praktiske funksjoner kunne ikke vike for beboernes følelsemessige behov.

Ubehandlet psykisk lidelse skaper sine helt egne problemer. Pasienten kan lett innta uheldige roller i forhold til personalet om de ikke blir møtt på sine følelser. Følelser som pasienten i tillegg kanskje skammer seg over og forsøker å skjule.

Den «sure» dama bærer kanskje i realiteten på en eksistensiell uro som er umulig å se, som hun muligens heller ikke har ord for. Den stille mannen har kanskje svært gode grunner for å holde seg mest mulig usynlig.

Akkurat som symptomene. For psykisk lidelse er nesten alltid vanskelige å definere. Tegnene er flyktige, vage og til og med skjulte. Når slike lidelser blandes med somatiske plager, blir bildet særlig komplisert.

Symptomer på angstlidelser kan framstå som en naturlig respons på en vanskelig situasjon eller en opprivende somatisk lidelse. Kanskje er den nettopp det, eller kanskje ikke. Symptomene kan være en del av det somatiske sykdomsbildet. Eller ikke.

«Det er ikke naturlig at gamle mennesker er deprimerte»

Turid Birgitte Boye

Sykehus

Det forekommer i hele helsevesenet, og på sykehus er det anslått at cirka åtti prosent av alle liggedøgn er knyttet til pasienter med samtidig psykiatrisk og somatisk lidelse. Under halvparten av innlagte får diagnostisert psykisk lidelse. Kun en tredjedel av innlagte med depresjon blir diagnostiserte, og enda færre behandles.

Noe annet enn sorg

- Vi er ikke flinke til å oppdage psykiatrisk samsykelighet, og hvis vi diagnostiserer det, så behandles det sjelden. Turid Birgitte Boye er professor i psykiatri ved Universitet i Oslo og overlege ved Oslo Universitetssykehus. Hun har forsket mye på psykisk helse ved somatisk sykdom, og mener eldre illustrerer noe av problemet. Det er lett å misforstå dem, og forvente at de skal ha det sørgelig.

- Jeg tror man tenker at pasienten er gammel, og at det kanskje ikke er så rart at man er deprimert. Men depresjon er en sykdom. Sorg er en naturlig reaksjon, det er noe annet. Det er ikke naturlig at gamle mennesker er deprimerte.

Blant all den ubehandlede psykiske lidelsen på sykehus er det depresjon som utmerker seg.

- Med depresjon sier man at det er fire til fem ganger så høy forekomst som i den generelle befolkningen, mens angstlidelser er bare lettere forhøyet. Og det er nok ganske likt på sykehjem som på sykehus.

Hun viser også til en tett sammenheng mellom kroppslige og psykiske plager.

«Risikoen for depresjon øker med 45 prosent for hver kroniske sykdom du har»

Matilde Efskin Sjøset

- Ja, det er en sammenheng der. Risikoen for depresjon øker med 45 prosent for hver kroniske sykdom du har, sier Boye.

Det er ikke nødvendigvis overraskende at det er mer depresjoner på sykehus enn utenfor. Problemet er at det ofte ikke oppdages eller behandles.

- Det er kanskje en tredjedel av de som har depresjon som blir erkjent. En grundig undersøkelse i 2014 blant kreftpasienter med depresjon viste at 73 prosent ikke fikk noen behandling. 24 prosent fikk kun medisiner. Kun fem prosent fikk psykiatrisk hjelp.

Kartet og terrenget

Men hva mener hun helsepersonell skal se etter for å oppdage at noe er galt?

- Hvis du har en pasient som orker for lite ut fra forventning. Depressive grublerier, negative tanker. At pasienten mener det ikke er noen vits å ta medisiner. Hvis pasienten ikke orker å spise, er rastløs eller aggressiv. Det betyr jo ikke at det er depresjon, men at man må tenke på det. Når kartet og terrenget ikke passer helt sammen. Et av de viktigste symptomene er om man mister evnen til å glede seg. For eksempel at man ikke gleder seg over barna som kommer på besøk, forteller hun.

- Er det også slik at somatiske symptomer kan dekke over de psykiske?

- Ja, det er det som gjør det vanskelig. For eksempel kan fatigue som symptom skyldes mange somatiske sykdommer, og samtidig være et tegn på depresjon. I tillegg kan en del medikamenter gjøre deg tung eller ha depresjon som bivirkning.

- Hva er årsakene til den store ubehandlede andelen psykiske lidelser?

- Jeg tror det er veldig mange årsaker. I utdannelsen er psykiatri og somatikk adskilt, og så ser man sjelden dette i sammenheng. Legene jobber i somatikken for seg. Så behandler vi hovedsymptomene, men følger kanskje ikke så mye med utover dette. Vi er best til vårt eget fagfelt, og kanskje ikke vi føler oss så trygge hvis vi skal forholde oss til det andre, sier hun.

Det andre

Fagfelt varierer. Men med mindre du er spesialutdannet er sjansen stor for at det er somatiske lidelser du fokuserer på. For professoren har helt rett i at helse er todelt, at vi deler mennesket i to. Det fysiske og det psykiske. Tross seminarer, webinarer og forskrifter: Helsevesenet er ikke organisert for å se somatikk og psykisk helse i sammenheng.

Todelingen har en årsak: For fire hundre år siden innførte filosofen Reneé Descartes det som kalles dualisme. Kort fortalt så han for seg at verden kan deles opp i det fysiske og det ikke-fysiske. Dette gjelder også mennesket, altså fysisk og psykisk. Tankegangen har gitt forskningen og medisinen en rekke fordeler, og mange mener det er en forutsetning for et moderne helsevesen.

Men: Det finnes ikke noe diagnosesystem som tar opp i seg begge deler. Ingen medisin eller terapi som behandler begge. Hvilket innebærer at vi medisinsk ser på oss selv som to deler. Kroppen har sine plager og psyken sine. Noe som gjenspeiles i utdanningene og gir oss leger og helsepersonell med begrenset kunnskap om psykologi og psykiatri.

Behandlingsprosesser er sjelden lagt til rette for å oppdage noe mer enn hva avdelingen er skrudd sammen for å oppdage. Lungeavdelingen tolker symptomer i forhold til det respiratoriske system, mens nevrologer tolker mot sentralnervesystemet.

Selv om norsk helsepersonell er høyt utdannet, er de sjelden kompetente innen både somatikk og psykiatri. Selv når de er det, settes de til å observere et utsnitt av mennesket. Og selv om epikrisen sendes til psykiatrien, blir den som oftest liggende. Nettopp på grunn av de somatiske symptomene.

Derfor er det kanskje ikke rart at helsevesenet har problemer med å samhandle mellom avdelinger, sektorer og forskjellige former for lidelser.

Noen å spise med

Som også var mitt inntrykk da jeg jobbet som hjemmehjelp i Frogner i Oslo tilbake på midten av 90-tallet. Ensomme eldre, oftest kvinner, som ba meg bruke mindre tid på å vaske gulvet, slik at de fikk tid til en prate. Som gjorde klart brødskiver og te før jeg kom, i håp om å rekke litt menneskelig kontakt.

Også her fikk jeg refs. Fordi jeg droppet visse vaskeflater etter ønske fra de eldre. I mitt uutdannede sinn innbilte jeg meg at menneskelig kontakt var viktigere enn skinnende gulv. Det var ikke meningen at jeg skulle rekke å tilby menneskelig kontakt.

Mitt inntrykk kan selvsagt være både tilfeldig og utdatert, selv om det var gjennomgående.

Matilde Efskin Sjøset er spesialsykepleier i aldring og helse i Leirfjord kommune i Nordland, og jobber i hjemmetjenesten. I en fagartikkel fra 2021 skriver hun om hvordan hjemmetjenesten sjelden er i stand til å prioritere psykiske lidelser hos eldre. Hvordan pleiernes tid blir en skvis mellom effektivitet, praktiske gjøremål og den personlige kontakten.

- Hjemmetjenesten undervurderer på ingen måte depresjon, men de er dradd mellom ønsket om å følge opp og organisasjonens krav om effektivitet. De får ikke anledning til å gjøre vurderinger. Det vi fant var at somatiske pasienter blir prioritert, og deprimerte pasienter ikke følges opp.

Noe hun mener kan ha store følger og føre til ytterligere funksjonssvikt.

- Vi vet hvor alvorlig det er for eldre å ha depresjon, det gir redusert livskvalitet og øker sjansen for selvmord. Det kan medføre at de spiser mindre og en ytterligere svekkelse av helse. Det er derfor alvorlig at det ikke blir fulgt opp.

Likevel mener hun at det er i ferd med å bli bedre, takket være at psykisk helse får mer oppmerksomhet.

- Jeg har inntrykk av at det er mer kunnskap og fokus i dag om å forebygge psykiske lidelser. Heldigvis er vi begynt å gå bort i fra ideen om at depresjon hører til det å bli eldre. I fremtida vil nok samarbeidet mellom pårørende og omsorgstjenesten bli viktig. Så har jeg trua på å etablere flere lavterskeltilbud for eldre, slik at det er lettere å komme tidlig inn med tiltak. For når du er gammel kan terskelen for å oppsøke fastlegen bli veldig høy.

- Hva bør man gjøre om man observerer en deprimert person?

- Det viktige er å ta symptomene på alvor. Få et tillitsforhold til pasienten, slik at de kan åpne seg om sine vansker. For det er ingen selvfølge at eldre legger ut om sin psykiske helse, da må man ha en relasjon. Så må man anerkjenne disse følelsene. For en med depresjon er jo veldig sårbar, og har ikke disse filtrene som andre har. Da er det godt å bli sett. Så er det fint å snakke i lag med den deprimerte om hva man skal gjøre for å finne ut av dette. Starte en dialog. Undersøk nettverket, se om det finnes noen som kan hjelpe. Om det finnes noen å snakke med eller noen å spise med.

«Noen ganger er det lite som skal til for å klare å snu den negative spiralen»

Matilde Efskin Sjøset

Lavterskel

I hjemkommunen har Sjøset opprettet en lavterskel helsestasjon, der eldre kan ta opp telefonen og ringe uten å stå i kø.

- Det var noe av grunnen til å at jeg starta helsestasjonen. Jeg har hatt prosjekt over to år, og i 2022 fikk vi en halv stilling. Der kan eldre ta kontakt for råd og veiledning. Eldre fra 80 år og opp får tilbud om forebyggende hjemmebesøk. Da har vi samtaler, og det med psykisk helse er noe av det vi snakker om. Så kanskje vi kan fange opp noe på et tidlig tidspunkt. Du kan bare ta opp telefonen å ringe, så får du besøk hjemme.

- Hva kan helsepersonell se etter for å oppdage depresjon?

- Jeg tenker at depresjon er en tilstand som er annerledes enn sorg, tristhet eller det å føle seg ensom. Det er psykisk lidelse der du føler lite initiativ og sterk håpløshet. Da er det viktig å ha kjennskap til hva som er normalt hos pasienten, for å fange opp symptomer. Uforståelig funksjonssvikt, angst, uro eller andre ting. Noen kan få en følelse av at de utvikler en alvorlig somatisk sykdom, mens det egentlig er en psykisk lidelse. Det krever at man kjenner pasienten og har overskudd til å se etter symptomene, forteller hun.

Noen ganger lite som skal til

Men hvis psykiske lidelser både er vanskelige å se, snakke om og behandle, hva kan vi egentlig gjøre? Mye, mener professor Boye.

- Det er ikke sikkert det tar så mye tid å bry seg litt. Det er noe med å sette søkelyset på det, at man har det med seg som noe man tenker på. Å huske på det er ganske viktig. Jeg tror vi må ha fokus på det for å oppdage det. Så er det om å gjøre å melde inn og håpe at legene på sykehuset vet hva de skal gjøre. Økonomisk sett så lønner det seg jo å behandle dem.

Du behøver ikke stille diagnose for å være et medmenneske, og en god prat kan være til stor hjelp. Det er ikke alltid tid til å vente til gulvet er vasket eller at overlegen svarer. Det er slett ikke underlig at eldre mennesker som har lagt livet bak seg har behov for samtaler som er større enn været og menyen.

Det er blitt noen år siden jeg jobbet på Nesoddtunet. Som hadde utpreget liten forståelse for å ta vare på pasientens psykososiale behov den gangen. Den grinete dama er forlengst død, og i dag er det nye vikarer som skal krangle med sjefene om lov til å sette seg ned med de «vanskelige» pasientene.

For professor Boye har et godt poeng: det er ikke sikkert det tar så mye tid å bry seg. Selv om ikke sjefen alltid er enig i prioriteringen.

Sjøset mener på sin side at de enkle tingene kan ha stor effekt.

- Vi vet at det å ha noen å spise med og prate med er svært forebyggende, og det samme gjelder aktivitet. Noen ganger er det lite som skal til for å klare å snu den negative spiralen, sier hun.